[Membre-smv] avis envenimation
Docteur Denis MARTIN
denis.martin at cmete.com
Mer 9 Nov 20:15:43 CET 2011
Bonjour,
Il me parait important d'aller aux sources et de demander au
prescripteur quelle est son indication. L'homocystéine n'entre pas dans
cette discussion, la récidive précoce homolatérale s'est probablement
faite sur une sequestre thrombotique, qui peut persister et inciter à
prolonger un peu le traitement. Cette hypothèse est plus vraisembable
que celle de véritable ''phlébite récidivante", autre indication
possible des AVK. Ce patient a aussi des sensations d'oppression qui
dans ce contexte doivent au moins écarter l'hypothèse d'une HTAP, d'un
coeur pulmonaire post-embolique. L'echocardiographie est le plus simple
et le premier examen à réaliser.
Il y a pour nos patients expatriés 2 nouveautés prometteuses, s'ils ont
des indications avérées de traitement par AVK, d'une part, la
possibilité d'une autosurveillance de l'INR avec le Coagucheck, d'autre
part l'arrivée de nouveaux anticoagulants ne nécessitants par de
contrôle d'INR avec le dabigatran comme chef de file. Les indications
actuelles sont surtout la prévention des phlébites en orthopédie et la
fibrillation auriculaires, mais on peut espérer plus dans un proche
avenir. A suivre...
Cordialement.
Dr Denis MARTIN, CMETE
Le 09/11/2011 00:10, Jean de Vaugelade a écrit :
> Bonjour,
>
> je suis un peu étonné de l'indication des AVK à vie :
> l'hyperhomocystéinémie n'en est pas une indication reconnue. Tout au
> plus, lors des récidives précoces de thrombophlébite surale, est-il
> recommandé un traitement supplémentaire de 6 mois par AVK. De plus,
> l'hyperhomocystéinémie est un facteur thrombophilique discuté et en
> aucun cas de dépistage systématique lors des bilans de thrombophilie.
> Le meilleur service à rendre à ce patient serait de prendre un autre
> avis hémato ou angiologique pour lui (éventuellement) éviter un
> traitement à vie AVK qui expose, magré tout à un risque hémorragique
> non négligeable (11% des hospitalisations en France).
>
> La récidive de phlébite est probablement le signe d'un syndrome
> post-phlébitique pour lequel on pourrait éventuellement demander un
> avis chir vascu avec cartographie veineuse écho au préalable. Même
> s'il y a peu d'accessibilité thérapeutique chirurgicale pour le cas
> précis de ce patient. Ceci incite à lui proposer pendant au-moins 6
> mois le port de bas de contention grade II après l'arrêt des AVK (à
> envisager au début de l'hiver pour améliorer l'observance du patient).
>
> Enfin, si l'IRM cardiaque est normale, une épreuve d'effort pourrait
> utilement compléter le bilan pour définitivement se rassurer sur la
> signification de ces précordialgies (d'autant qu'une épreuve d'effort
> est recommandée par la Société Française de Réanimation pour tout
> patient de plus de 35 ans, en particulier si hypertendu, présentant
> des symptômes cardio inhabituels).
>
> Pour ce qui est de l'envenimation, je laisse les gens plus compétents
> que moi répondre, mais il me semble difficile d'explorer dans un sens
> ou dans l'autre à 10 mois de l'épisode initial.
>
> Jean du Breuillac
> Chef de Clinique en Médecine Générale
> Faculté de Médecine et Pharmacie de Poitiers
> Tél : 06.58.22.12.69
> jeandevaugelade at wanadoo.fr <mailto:jeandevaugelade at wanadoo.fr>
>
>
>
>
>
>
>
> > Message du 08/11/11 08:58
> > De : a-bourgeois at chu-montpellier.fr
> > A : membre-smv at medecine-voyages.fr
> > Copie à :
> > Objet : [Membre-smv] avis envenimation
> >
> >
>
> Bonjour,
>
> Je viens de voir en consultation un patient âgé de 55 ans, vivant
> en Guyane depuis 2006, à Macouria (entre Kourou et Cayenne). En
> janvier 2011, en se rhabillant après une baignade, et il a été
> mordu ou piqué (2 traces rouges au mollet avec dard noir au milieu
> qu'il a extrait), cet épisode ayant été suivi après
> quelques heures d'un syndrome d'envenimation (douleur intense du
> mollet, palpitations cardiaques). Lors de la consultation du
> lendemain, une allergie avait été évoquée. Mais, l'histoire s'est
> compliquée dans les jours suivant d'une phlébite surale droite,
> avec persistance de troubles cardiaques à type d'oppression et de
> palpitations et de troubles tensionnels, plutôt hypertensifs.
>
> Il a d'abord été traité par Lovénox, avec un relais pendant 4 mois
> par Coumarine, puis par Clopidogrel. 3 mois après l'arrêt de la
> Coumadine, en août 2011, il a refait une thrombophlébite surale
> droite. Une hypertension a été confirmée. Il est donc traité
> depuis par Coumarine et Aprovel.
>
> Un bilan d'hémostase a été fait par un hématologue, retrouvant
> comme seule anomalie une hyperhomocystéinémie, pour lequel le
> traitement par AVK lui a été recommandé à vie.
>
> Par ailleurs, les IRM cardiaque, pulmonaire et cérébrales étaient
> normales.
>
> Actuellement, il se plaint :
>
> - de douleurs de la cuisse droite (sans anomalie visible)
>
> - de sensations d'oppression thoracique, de gène à la respiration,
> de "points de côté", tout ceci de façon quotidienne mais pendants
> 1 à 2 secondes uniquement.
>
> Il est en France pour quelques mois, et on lui a demandé de voir
> un "spécialiste" pour faire le point sur son cas. Il me semble
> qu'il y a bien eu un syndrome d'envenimation, mais avec une
> évolution plus longue que la normale. Je ne pense pas qu'il y ait
> de traitement complémentaire à mettre en oeuvre, et je suppose que
> tous ces signes devraient petit à petit s'estomper...
>
> Avez-vous un autre point de vue ou des conseils à lui transmettre,
> ou faut-il que je l'adresse en consultation spécialisée par un
> spécialiste des envenimations, et si oui à quel endroit?
>
> Merci d'avance de vos conseils
>
> Bien cordialement
> >
>
> Dr Anke Bourgeois
> > Réseaux et Partenariat (Mardi, jeudi AM, vendredi AM)
> > Maladies Infectieuses et Tropicales (Lundi AM, jeudi matin)
> > CHU de Montpellier, Centre A. Benech
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