[Membre-smv] avis envenimation

[Jean de Vaugelade]

Bonjour,

je suis un peu étonné de l'indication des AVK à vie : l'hyperhomocystéinémie n'en est pas une indication reconnue. Tout au plus, lors des récidives précoces de thrombophlébite surale, est-il recommandé un traitement supplémentaire de 6 mois par AVK. De plus, l'hyperhomocystéinémie est un facteur thrombophilique discuté et en aucun cas de dépistage systématique lors des bilans de thrombophilie. Le meilleur service à rendre à ce patient serait de prendre un autre avis hémato ou angiologique pour lui (éventuellement) éviter un traitement à vie AVK qui expose, magré tout à un risque hémorragique non négligeable (11% des hospitalisations en France).

La récidive de phlébite est probablement le signe d'un syndrome post-phlébitique pour lequel on pourrait éventuellement demander un avis chir vascu avec cartographie veineuse écho au préalable. Même s'il y a peu d'accessibilité thérapeutique chirurgicale pour le cas précis de ce patient. Ceci incite à lui proposer pendant au-moins 6 mois le port de bas de contention grade II après l'arrêt des AVK (à envisager au début de l'hiver pour améliorer l'observance du patient).

Enfin, si l'IRM cardiaque est normale, une épreuve d'effort pourrait utilement compléter le bilan pour définitivement se rassurer sur la signification de ces précordialgies (d'autant qu'une épreuve d'effort est recommandée par la Société Française de Réanimation pour tout patient de plus de 35 ans, en particulier si hypertendu, présentant des symptômes cardio inhabituels).

Pour ce qui est de l'envenimation, je laisse les gens plus compétents que moi répondre, mais il me semble difficile d'explorer dans un sens ou dans l'autre à 10 mois de l'épisode initial.

Jean du Breuillac
Chef de Clinique en Médecine Générale
Faculté de Médecine et Pharmacie de Poitiers
Tél : 06.58.22.12.69
jeandevaugelade at wanadoo.fr





> Message du 08/11/11 08:58
> De : a-bourgeois at chu-montpellier.fr
> A : membre-smv at medecine-voyages.fr
> Copie à : 
> Objet : [Membre-smv] avis envenimation
> 
> Bonjour,Je viens de voir en consultation un patient âgé de 55 ans, vivant en Guyane depuis 2006, à Macouria (entre Kourou et Cayenne). En janvier 2011, en se rhabillant après une baignade, et il a été mordu ou piqué (2 traces rouges au mollet avec dard noir au milieu qu'il a extrait), cet épisode ayant été suivi après quelques heures d'un syndrome d'envenimation (douleur intense du mollet, palpitations cardiaques). Lors de la consultation du lendemain, une allergie avait été évoquée. Mais, l'histoire s'est compliquée dans les jours suivant d'une phlébite surale droite, avec persistance de troubles cardiaques à type d'oppression et de palpitations et de troubles tensionnels, plutôt hypertensifs.Il a d'abord été traité par Lovénox, avec un relais pendant 4 mois par Coumarine, puis par Clopidogrel. 3 mois après l'arrêt de la Coumadine, en août 2011, il a refait une thrombophlébite surale droite. Une hypertension a été confirmée. Il est donc traité depuis par Coumarine et Aprovel.Un bilan d'hémostase a été fait par un hématologue, retrouvant comme seule anomalie une hyperhomocystéinémie, pour lequel le traitement par AVK lui a été recommandé à vie.Par ailleurs, les IRM cardiaque, pulmonaire et cérébrales étaient normales.Actuellement, il se plaint :- de douleurs de la cuisse droite (sans anomalie visible)- de sensations d'oppression thoracique, de gène à la respiration, de "points de côté", tout ceci de façon quotidienne mais pendants 1 à 2 secondes uniquement.Il est en France pour quelques mois, et on lui a demandé de voir un "spécialiste" pour faire le point sur son cas. Il me semble qu'il y a bien eu un syndrome d'envenimation, mais avec une évolution plus longue que la normale. Je ne pense pas qu'il y ait de traitement complémentaire à mettre en oeuvre, et je suppose que tous ces signes devraient petit à petit s'estomper...Avez-vous un autre point de vue ou des conseils à lui transmettre, ou faut-il que je l'adresse en consultation spécialisée par un spécialiste des envenimations, et si oui à quel endroit?Merci d'avance de vos conseilsBien cordialement
> Dr Anke Bourgeois
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